Dana Kesehatan oleh BPJS Kesehatan: Beberapa Permasalahan Temuan BPK

(KLIKANGGARAN)--Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) melaksanakan Pemeriksaan Kinerja atas Efektivitas Pengelolaan Dana Bidang Kesehatan Tahun 2018 dan Semester I Tahun 2019 Dalam Mendukung Pelayanan Kesehatan dasar pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan Instansi Terkait Lainnya.

Pemeriksaan kinerja di bidang kesehatan merupakan salah satu fokus pemeriksaan BPK pada Dimensi Pembangunan Manusia dan Masyarakat sebagaimana dituangkan dalam Rencana Strategis (Renstra) BPK untuk mendukung arah kebijakan dalam Agenda Pembangunan Nasional pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) Tahun 2014 – 2019 dalam Bidang Kesehatan. Hasil pemeriksaan pendahuluan menunjukkan bahwa pemanfaatan dana bidang kesehatan oleh pemerintah daerah belum optimal antara lain adanya sisa dana kapitasi di Puskesmas per September 2018 minimal sebesar Rp2.449.958.339.556,00, sehingga diharapkan penggunaan dana kapitasi menjadi optimal.

Mayor Pnb Pandu “Hornet” Eka Prayoga Raih 3000 Jam Terbang Pesawat Tempur F-16

Berdasarkan hasil pemeriksaan, BPK menyimpulkan BPJS Kesehatan Cukup Efektif melakukan pengelolaan dana bidang kesehatan dalam penyelenggaraan program JKN Tahun 2018 dan Semester I Tahun 2019.

BPJS Kesehatan telah berupaya mengelola dana bidang kesehatan secara optimal untuk mendukung peningkatan pelayanan kesehatan dasar berupa:

1. BPJS Kesehatan telah melakukan koordinasi dengan Kementerian Kesehatan untuk mendorong penentuan tarif/norma kapitasi pada FKTP sesuai standar kapitasi yang ditetapkan mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016;


2. BPJS Kesehatan sedang mengembangkan otomasi penghitungan dan pembayaran kapitasi yang akan diberlakukan secara bertahap mulai Desember 2019 dengan memperhitungkan pakta integritas ketersediaan tenaga medis yang diajukan oleh FKTP pada aplikasi HFIS;


3. BPJS Kesehatan telah menerapkan Rujukan Horizontal melalui Surat Edaran Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Primer Nomor 1 Tahun 2019 tentang Optimalisasi Penyelenggaraan Rujukan horizontal di FKTP dengan tahap awal untuk pelayanan non kapitasi dan pelayanan yang masuk ke dalam program;


4. BPJS Kesehatan telah melakukan pertemuan dengan Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota serta FKTP kerja sama terkait monitoring dan evaluasi utility review penjaminan biaya manfaat primer.

Namun, dengan tidak mengesampingkan hal-hal positif dan capaian keberhasilan atas upaya yang telah dilakukan, hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa masih terdapat permasalahan-permasalahan yang perlu mendapat perhatian, yaitu sebagai berikut:

Penanganan Pandemi Covid19 di Indonesia Bergerak Ke Arah Yang Lebih Baik

Pertama, Penyaluran Biaya Manfaat pada FKTP Milik Pemerintah Untuk Mendukung Pelayanan Dasar Belum Sepenuhnya Memadai.

FKTP kerja sama milik pemerintah harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif, yaitu berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan dan pelayanan kesehatan darurat medis termasuk pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan kefarmasian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif tersebut, akan direalisasikan oleh BPJS Kesehatan menggunakan Dana Jaminan Sosial (DJS) berupa Biaya Manfaat, yang antara lain terdiri dari Dana Kapitasi, Dana Non Kapitasi dan Biaya Promotif Preventif. Kelemahan yang terjadi dalam proses penyaluran biaya manfaat yaitu sebagai berikut.

1. Ketidaksesuaian rujukan spesialistik dari FKTP milik Pemerintah namun pada FKRTL termasuk diagnosa sebagai non spesialistik senilai Rp53.712.519.900,00 di Tahun 2018 dan senilai Rp27.433.231.300,00 s.d Semester I Tahun 2019;


2. Terdapat 821 Kode diagnosa non spesialistik atas 144 penyakit di FKTP milik Pemerintah yang belum ditetapkan pada Tahun 2018 dan Semester I Tahun 2019 yang membebani keuangan BPJS Kesehatan sebesar Rp68.940.419.100,00;


3. Rujukan Kelainan Refraksi Mata yang seharusnya dapat diselesaikan di FKTP, sehingga membebani keuangan BPJS Kesehatan pada Tahun 2018 sebesar Rp154.535.036.100,00 dan s.d Oktober 2019 sebesar Rp97.241.030.300,00;


4. Pembayaran kapitasi oleh BPJS Kesehatan belum didasarkan pada jumlah peserta aktif yang terdaftar di FKTP milik Pemerintah sesuai dengan data BPJS Kesehatan yang mutakhir, karena terdapat masalah sebagai berikut. 1) Data Kepesertaan dengan NIK tidak valid pada FKTP milik Pemerintah sebanyak 9.733.493 records; 2) Data kepesertaan dengan NIK ganda pada FKTP milik Pemerintah sebanyak 75.506 records.


5. Pembayaran klaim dana non kapitasi kepada FKTP milik Pemerintah belum tepat waktu sebesar Rp19.271.233.890,00 dan Rp23.975.093.087,00 pada Tahun 2018 dan Semester I Tahun 2019.

Kedua, Penyaluran Biaya Manfaat pada FKTP Milik Swasta Untuk Mendukung Pelayanan Dasar Belum Sepenuhnya Memadai.

MAKI Palembang Minta APH Tindaklanjuti Robohnya Proyek di Musi Rawas

FKTP kerja sama milik Swasta harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif untuk mendukung pelayanan dasar, baik berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan dan pelayanan kesehatan darurat medis termasuk pelayanan penunjang. BPJS Kesehatan menggunakan Dana Jaminan Sosial (DJS) berupa Biaya Manfaat, yang antara lain terdiri dari Dana Kapitasi, Dana Non Kapitasi dan Biaya Promotif Preventif untuk mendukung penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif tersebut. Kelemahan yang terjadi dalam proses penyaluran biaya manfaat yaitu sebagai berikut.

1. Ketidaksesuaian rujukan spesialistik dari FKTP milik Swasta namun pada FKRTL termasuk diagnosa sebagai non spesialistik senilai Rp40.327.914.600,00 di Tahun 2018 dan senilai Rp21.262.332.600,00 s.d Semester I Tahun 2019;


2. Kode diagnosa non spesialistik atas 144 penyakit yang harus diselesaikan di FKTP belum ditetapkan dan 821 kode diagnosa non spesialistik yang tidak diterapkan di FKTP milik Swasta pada Tahun 2018 dan Semester I Tahun 2019 yang membebani keuangan BPJS Kesehatan sebesar Rp58.030.289.200,00;


3. Pembayaran kapitasi oleh BPJS Kesehatan belum didasarkan pada jumlah peserta aktif yang terdaftar di FKTP milik Swasta sesuai dengan data BPJS Kesehatan yang mutakhir, karena terdapat masalah sebagai berikut. 1) Data Kepesertaan dengan NIK tidak valid pada FKTP milik Swasta sebanyak 442.529 records; 2) Data kepesertaan dengan NIK ganda pada FKTP milik Swasta sebanyak 19.380 records.


4. Migrasi yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan atas 4.514 jiwa peserta PBI Daerah dari Puskesmas ke klinik milik Swasta berpotensi benturan kepentingan;


5. Pembayaran klaim dana non kapitasi kepada FKTP milik Swasta belum tepat waktu sebesar Rp9.272.508.306,00 dan Rp12.887.626.231,00 pada Tahun 2018 dan Semester I Tahun 2019.

BPK merekomendasikan lima hal kepada Direktur Utama BPJS Kesehatan.

Atas temuan, simpulan dan rekomendasi yang diberikan oleh BPK, BPJS Kesehatan menyampaikan menerima keseluruhan temuan dan simpulan BPK, serta akan menindaklanjuti rekomendasi-rekomendasi yang diberikan.